Reflü

Reflü hastalığı

Reflü hastalığı mide içeriğinin anti reflü mekanizmanın bozulması ile özofagusa(yemek borusuna) kaçmasıdır .

Reflü normalde fizyolojik bir olaydır, gün içinde özellikle fazla yemeklerden sonra bir çok kez olabilir fakat semptom vermez, mukozal hasar yapmaz.

Reflü hastalığı ise, göğüste yanma semptomları oluşturan ve asit regurjitasyonu ile seyreden klinik tablodur.

Amerikada popülasyonun 44%’ünde ayda en az bir kez pyrozis tarif edilmiştir. Haftada bir kez ise popülasyonun 20%’sinde vardır, ileri yaş gastroözefagual reflü komplikasyonları için önemli bir faktördür.

Düşük yağlı diyet, HPy (+) liği, nedeniyle maksimal asit miktarındaki azlık sonucu asya ülkelerinde prevalansı azdır. Batı ülkelerinde prevalansı yüksektir.

Batı toplumunda mide ca insidansı azalırken reflü hastalığı ve adeno ca insidansı artmaktadır, buda muhtemelen Hpy gastriti ile ilişkilidir. Hpy gastriti antrum ve korpusu tutar, pariatal hücreleri etkiliyerek asit sekresyonunu azaltır, gastrik pH artar ve koruyucu rol oynar.

Reflü hastalığı patofizyoloji

Antireflü Bariyer

Aşağı özofagus sfinkteri (LES), diyafragmatik krus, LES’in intraabdominal lokalizasyonu ve frenoözofageal ligament

LES distal özofagusta 3-4 cm uzunluğunda, kontrakte bir segmenttir, proksimal kısmı squamo kolumnar bileşkenin 1.5-2 cm üzerindedir. İstirahat LES basıncı 10-30 mmHg arasındadır. Diürnal varyasyon gösterir. Yemeklerden sonra en düşük iken gece en yüksektir. Yutma esnasında LES basıncı azalır, LES 5-10 sn süre ile gevşer ve yiyecekler özofagustan mideye geçer.

Diyafragmatik krustaki kontraksiyonlar LES basıncında 5-10 mm Hg lık artışa neden olurken, derin inspiriumda ve abdominal basıncın arttığı durumlarda 50-150 mmHg ya çıkabilir. Yine özofagusun mide ile oblik olarak birleşmesi (keskin bir açıyla) koruyucu etki yapar.

ALT ÖZOFAGUS BASINCINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Geçici alt özofagus sifinkter relaksasyonu sağlıklı bireylerde 40-60% oranında görülürken, reflü hasta larında bu oran 60-70% oranındadır.

Supin pozisyonu, uyku ve genel anestezi LES gevşemesini azaltırken gastrik distansiyon, farengeal aktivite, stres ise arttırır. Gastrik distansiyon proksimal midedeki mekano reseptörleri uyararak, vagal efferent yolla sinyalleri beyin sapına gönderir. Reflü hastalığı’ında TAÖSR’unun kontrolünde defekt olduğu ileri sürülmektedir.

AÖS’nin yetersiz hale gelmesinde 3 temel mekanizma vardır.

1. Transient alt özofagus sfinkter relaksasyonları (TAÖSR)

2. Hipotansif AÖS

3. AÖS’nin hiatal herni örneğinde olduğu gibi anatomik olarak

bozulması

AÖS relaksasyonu normal yutma ile gelişir süresi kısadır (5-10 sn) bu nedenle reflü oluşmaz, olursa bile arkadan gelen peristaltik dalga ile reflü muhteviyatı mideye geri döner.

Sliding hiatal herni ile reflü arasındaki ilişki tartışmalıdır, herni AÖS fonksiyonunu yetersiz hale getirerek ve özofagusun luminal klirensini güçleştirerek özofajit oluşumuna neden olabilir.

Özofagus asit klirensi: Özofagus peristaltik hareketi 15 cc sıvıyı özofagustan atar, reflü hastaları’larında peristaltik disfonksiyon vardır. Supin pozisyonunda yer çekimi nedeniyle reflüx klirensi artar.

Tükrük pH’sı 6.4-7.8 arasındadır, dk/0.5 ml tükrük üretilir, yaklaşık 7 ml tükrük 1 ml 0.1 N HCL’i nötralize etme yeteneğine sahiptir (içeriğindeki bikarbonat nedeniyle).

Sigara LES basıncını ve tükrük salgısını azaltır. Özofagus tükrük refleksi bozulmuştur (vazovagal refleks olup asitin özofagusa gelmesiyle sitimüle olur). Uyku esnasında tükrük sekresyonu durmaktadır. Özofagusta submukozal glandlardan bikarbonat sekresyonu koruyucu rol oynar.

Doku rezistansı preepitelial, epitelial, postepitelialdir. Özofagusta preepitelial defans mide ve duodenuma göre daha kötüdür. Epitelial defans hücre membranları ve intrasellüler junksional kompleksi kapsar. Hidrojen iyonunun epitel içine difüzyonunu sınırlar. Post epiteliyal defans ise kan dolaşımı ile sağlanır.

Gastrik faktörler: Gastrik volüm ve agressif faktörlerden oluşur. Gastrik volüm bazal asit sekresyon hızı, Hpy enfeksiyonu, duodenogastrik reflü, ve mide boşalma zamanı ile ilişkilidir. Asit tek başına daha az harabiyet yaparken asit+pepsin varlığında özofagus hasarı artmaktadır.

reflü hastalığı na zemin hazırlayan durumlar: Gebelik, skleroderma, Diabetes mellitus, ve uzun süreli nazogastrik intubasyon özofagus defans mekanizmalarını bozarak etkili olurlar. Gebelikte östrojen ve progesteron AÖS de relaksasyon yaparken, sklerodermada düz kas atrofisi, Diabetes mellitusta nöromusküler disfonksiyon vardır.

Reflü hastalığı klinik bulgular

Pyrosis (yanma) reflü hastalığı nın klasik semptomudur. Özofagus derin tabakasındaki duyu sinirlerinin asit ile stimülasyonu sonucu oluşur. Genellikle yemeklerden sonra görülür, özellikle fazla yemek veya yağlı gıdalar, çukulata ve alkol alımından sonra görülür. Spesifitesi 89%, sensivitesi ise 38%dir. En az haftada iki kez olmalıdır. Pyrozis’in şiddeti ve süresi ile özofagustaki harabiyet korele değildir.

Asit regürjitasyonu ve disfaji: Asit regürjitasyonu özellikle yemekten sonra eforsuz olarak gelişir. Disfaji reflü hastalığı nın 30%’unda vardır. Solid gıdalara karşı progressif disfaji artışı vardır.

reflü hastalığında disfaji nedenleri peptik strüktür, skatzki halkası, ciddi özofageal enflamasyon, peristaltik disfonksiyon, ve barret özofagusunu takiben gelişen özofagus kanseridir.

Diğer semptomlar, ağıza acı su gelmesi, ciddi ülseratif özofajit sonrası gelişen göğüs ağrısı, hıçkırık, bulantı ve kusmadır.

Membran oluşmuş

Özellikle yaşlı hastalar reflü materyalinin asiditesi azalacağından hiç semptom vermezler.

Özofagus dışı semptomlar: Göğüs ağrısı, astım, posterior larenjit, kronik öksürük, rekürrent pnomoni, ve diş çürüklerine neden olabilir.

Göğüs ağrısı: Sıkıştırıcı ve yanıcı tarzdadır, anjina pektorisi taklit eder, substernal lokalizasyonda kola sırta ve çeneye yayılabilir. Yemeklerden ve emosyenel streslerden sonra artar, uykudan uyandırabilir. Treadmill testi reflü hastalığını arttırabilir. Nonkardiyak göğüs ağrılarının 25-50%’sinden GÖR sorumludur.

Pulmoner septomlar: Özellikle bronkodilatatör ve steroide cevap vermeyen astımlılarda GÖRH düşünülmelidir. Astımla birlikte olan reflü hastaların 30%’unda özofagus semptomları görülmeyebilir. Aspirasyon pnomonisi, intersitisiyel pulmoner fibrozis, kronik bronşit, bronşektazi, kistik fibrozis, ani bebek ölümleri sendromu görülebilir.

Kulak burun boğaz semptomları: Horlama, sık boğaz temizleme, boğazda yanma, vokal kordda ülser ve granülomlar, lökoplaki ve karsinom. reflü hastalığı kronik öksürüğün 3’üncü en sık nedenidir.

Tanı, reflü hastalığı nın tanısında kullanılan testler:

Reflü için kullanılanlar

İntraözofageal pH moniterizasyonu

Ambulatuar bilüribin moniterizasyonu

Tc 99m sintigrafisi

Baryumlu özofagus grafisi

Semptomların değerlendirilmesi:

Asit süpresyon tedavisi

İntraözofageal pH moniterizasyonu

Asit perfüzyon (Bernstein testi)

Özofagus hasarının saptanması:

Endoskopi

Özofagus biopsisi

Ba’lu özofagus grafisi

Özofajitin patogenezini değerlendiren testler:

Özofagus manometresi

Gastrik analizler

Radiyonüklid (Tc 99m) sintigrafi

Asit süpresyon tedavisi:

reflü hastalığı tanısında kullanılan en basit ve kesin metoddur. Klasik ve atipik reflü semptomları olanlara ilk uygulanacak testdir (eğer alarm semptomları yoksa). Tedavi ile semptomlar kaybolur ve tedavi kesilince geri dönerse reflü hastalığı kesindir. PPİ’nin başlangıç dozu yüksektir (omeprazol 40-80 mgr/gün) en az 14 gün verilir. Pozitif cevap için göğüsteki yanmada en az 50% azalma olmalıdır.

Reflü hastalığı Endoskopi:

Reflüye bağlı hasarı belirlemede altın standarttır. pH testi ile özofageal reflü tanısı konanların sadece 40-60%’ında özofajitin endoskopik bulguları vardır. Endoskopide eritem, ödem, frajilite, eksuda, erozyon, ülserasyon, strüktürler ve barret epiteli saptanabilir. Özofajitin derecelendirilmesinde, Savary-Miller, Los angeles, ve hetzel klasifikasyonu kullanılır. Alarm semptomları varsa (disfaji, odinofaji, kilo kaybı, GİS kanaması) endoskopi gereklidir.

Özofagus biopsisi:

Endoskopi normal olsa bile mikroskobik değişiklikler olur, eğer özofagusun son 2-3 cm’lik kısmından biopsi alınırsa sağlıklı bireylerde histolojik değişiklikler olur.

Histolojik değişiklikler, papiller yükseklikte artış, bazal hücre hiperplazisi, bazal tabakada kalınlaşma ve intraepitelial eozinofiller görülür.

Ambulatuar özofagus monitörü:

pH probu nazal yolla, LES’in 5 cm üzerine yerleştirilir. 4-6 sn de bir pH değerleri toplanır, 18-24 saat izlenir, pH 4’ün altında ise reflü atağı olarak kabul edilir. reflü hastalığı tanısında altın standarttır.

Noneroziv reflü hastalığı tanısında, endoskopi normal veya tedaviye cevap vermeyenlerde, cerrahi düşünülen hastalarda uygulanır.

Özofagus manometresi:

LES basıncı ve relaksasyonunu gösterir, ameliyat öncesi bakılmalıdır. reflü hastalığı komplikasyonları gelişmeden rutin kullanılmamalıdır.

Asit perfüzyon (bernstein testi):

Sensitivitesi 32-100%, spesifitesi 40-100% dir. Semptomların varlığını ve özofagus asididifikasyonunu gösterir. Orta özofagusa nazogastrik tüp yerleştirilir, 5-15 dakika süreyle dakikada 120 damla serum fizyolojik verilir, sonra 0.1 N HCL asit verilir, semptomlar oluşursa, tekrar serum fizyolojik verilir, semptomlar düzelirse testin (+) olduğunu gösterir. Bu testin klinik kullanımı azalmıştır.

Ambulatuar intraözofageal bilüribin moniterizasyonu:

Bilitek 2000 adı verilen intraluminal fiberoptik prob kullanılarak yapılan, reflü materyalinde bilüribin saptanmasıdır. Eğer özofagusta bilüribin saptanırsa duodenogastrik reflüyü gösterir.

Non-eroziv reflü hastalığı:

reflü hastalığı olanların 70%’inde endoskopi normaldir. Genellikle bayan, zayıf, hiatal hernisi olmayan, genç kişilerdir.

Eksaserbasyon ve remisyonlarla devam ederler, antisekretuar tedaviye cevap verirler, 3 grup hasta vardır.

1) Antisekretuar tedaviye cevap veren anormal asit teması olanlar

2) Reflü testleri normaldir, fakat asit reflü epizodları ve semptomlar arasında iyi ilişki vardır bunlara fonksiyonel pyrozis denir. Antireflü tedaviye cevap azdır.

3) Asit temas süresi normal olup, semptomlarla korelasyonu kötüdür.

Non-eroziv hastalarda komplikasyon gelişme riski azdır.

Eroziv reflü hastalığı:

reflü hastalığı komplikasyonları vardır, tedaviye cevap alınır, fakat idame tedavisi uygulanmayanların 85%’inde 6 ayda nüks olur. Minimal özofajiti olanların 20%’si 1 yıl remisyonda kalır.

Komplikasyonları:

Hemoraji ve özofagus perforasyonu, derin özofageal ülser varsa olur, mediastenit yapar, fetal seyreder nadir görülür.

Peptik özofageal darlık, tedavi edilmeyenlerin 7-23%’ünde gelişir, genellikle yaşlı erkeklerdir. Darlığın reflüye yaptığı bariyerle pyrozis yoktur, disfaji vardır. Bu darlık 1-8 cm arasında olabilir. 8 cm olursa ilave olarak Zollinger ellison sendromu, hap özofajiti, uzamış nazogastrik intubasyon akla gelir.

BARRET ÖZOFAGUSU

Geniş hital herni, düşük LES basıncı, kötü özofagus motilitesi, yoğun asit ve safra reflüsü olanlarda görülür. En az 10 yıl reflü semptomları olmalıdır. Reflü hastalarının 10-15%’inde görülür, erkeklerde kadınlardan 3 kat daha sıktır ve hastaların 25%’inde semptom yoktur.

Barret özofagusu tanı kriterleri:

Goblet hücresinin özofagusta bulunmasıdır, tanı için biopsi alırken 2 cm’likaralıklarla her 4 kadrandan jumbo forsepsle biopsi alınmalıdır. Barret özofagusunda squamokolumnar bileşke (Z line), gastroözofageal bileşkenin daha proksimaline doğru yer değiştirmiştir. Gastrik rugal kıvrımların başlangıcının 2 cm üzerinden alınan biopsilerde intestinal epitelin varlığı kısa segmet barret için yeterlidir. 3 cm den uzun intestinal metaplaziye uzun segment barret epiteli denir.

Barret epiteli özofagus adeno kanserinin premalign lezyonudur. Barret özofagusunda özofagusun normal çok katlı yassı epiteli glandüler epitelle yer değiştirmiştir.

Barret özofagusu fundik veya kardiya tipi mukozada içerebilir, gerçek intestinal metaplazi değildir. Barret metaplazisinde intestinal metaplazi inkomplettir, CK7 ile hem yüzey hemde derinde boyanır, CK20 ile sadece yüzeyel boyanma vardır, kardiya tipinde ise hem yüzeyel hemde derinde CK20 boyanması vardır, CK7 ile boyanma yoktur. Barret özofagusu proliferasyonun hızlandığı riskli bir epiteldir, invaziv kansere ilerleyebilir. Ara basamak ise displazidir. Displazi glandüler yapıda sınırlı henüz lamina propriyaya invazyon yapmamış neoplastik epiteldir. Low grade ve high grade olmak üzere ikiye ayrılır.

Uzun segment barret epitelinde kanser riski 30-125 kat fazladır, yılda 200-250/1 kanser gelişir. Barret özofagusundan adeno kanser 20-30 yılda gelişir.

Reflü hastalığı tedavi

Amaç hastanın semptomlarını ortadan kaldırmak varsa özofajiti iyileştirmek, komplikasyonları önlemek ve varsa tedavi etmek, relapsları önlemektir.

Hayat tarzı değiştirilir, yatağın başı yükseltilir, sigara ve alkol bırakılır, yağlı gıdalar ve her öğündeki yemek miktarı azaltılır, yatmadan en az 2-3 saat önce yiyecek ve içecek alımı kesilir, şişmanlar zayıflatılır, dar giysi ve korselerden kaçınılmalı ayrıca sakız çiğnenmelidir.

İlaç tedavisi:

Hafif ve seyrek pyrozislilerde H2RA, antiasit ve aljinik asit kombinasyonu (Gaviscon) yeterlidir. Gaviscon gastrik havuzun üzerini örterek mekanik bir bariyer oluşturur. Antiasitler yemekten 1-3 saat sonra ve gece yatarken alınmalıdır. Süt-alkali sendromu (hiperkalsemi, alkalozis, böbrek yetmezliği) ve kontipasyona neden olabilir)

Prokinetik ajanlar:

Kolinerjik agonist (betanekol), dopamin antagonisti (metklorpamid), serotonin reseptör antagonisti kullanılabilir.

H2 reseptör antagonistleri:

Simetidin, ranitidin, famotidin ve nizatidin kullanılır, genellikle gece oluşan asit kaçakları için kullanılır.

Proton pompa inhibitörleri:

Omeprazol, pantaprazol, esomeprazol, ve rabeprazol kullanılır. Bu ilaçlar asit sekresyonunun son ortak yolu olan H, K. ATP enzimini spesifik olarak bloke ederler. H2 RA’leri 8 saat, PPİ’leri 15-21 saat etkilidir. PPİ’lerin kullanımı ile 80% hastada 8 haftada semptomlar düzelir. 40 mgr esomeprazol, omeprazol’a üstün bulunmuştur.

reflü hastalarında LES basıncı düşükse, ciddi özofajit varsa, semptomlar güç kontrol edilirse nüks ederler. İlaç kesildikten sonra 6 ayda 80%’ni nüks eder. Daha az ciddi reflülerde 6 ayda 15-30%’u geri döner. Hafif özofajiti olanlarda H2 reseptör antagonisti+prokinetik ajan yeterlidir. 11 yıla kadar takiplerin yapıldığı bir çalışmada kronik PPİ kullananlarda korpus gastriti, gastrik atrofi (H py enfeksiyonu artar), argyrofil hücre hiperplazisi, campylobacter gastroenteriti ve vit B12 malabsorbsiyonuna yol açtığı gösterilmiştir.

Yaşlılarda ve gebelerde tedavi:

Asit temasına gençlerden daha çok hassastırlar, komplikasyon sıktır bu nedenle daha ciddi asit süpresyonu yapılmalıdır. Böbrek yetmezliğinde H2RA dozu azaltılır. Gebelerde hafif semptomlarda gaviscon, antiasitler ve absorbe olmayan sükralfat kullanılabilir. Yine metklorpamid, PPİ (omeprazol hariç), H2RA’ kategori B sınıfında kullanılabilir.

Astımlılarda reflü hastalığı tedavisi ile ilaç gereksinimi azalır, semptomlar düzelir. PPİ’lerini 2-3 ay çift doz vermelidir. Yine KBB komplikasyonlarında PPİ 3 ay verilmelidir.

Özofagus darlığında: Lümen 13 mm’den daha azsa semptom vardır (disfaji), civalı buji dilatöterleri kullanılır. Komplike olmuş uzun, sıkı ve düzensiz darlıklarda savary buji dilatatörleri veya balon kullanılır.

Medikal tedaviye direnç.

Yeterli dozda PPİ verilmesine rağmen 12 haftada reflüyle ilişkili semptomların devam etmesi yada mukozal lezyonların iyileşmemesi durumunda tedaviye dirençten bahsedilir.

PPİ’lerine direnç en yaygın olarak geceleyin saat 12 ile sabah 06 saatleri arasında görülmektedir. Geceleyin hastaların çoğunda gastrik pH 1 saatten fazla 4’ün altında kalmaktadır ki buna noktürnal asit atağı denir.

Reflü özofajiti olanlarda semptomların kontrol altına alınamama oranı 10-20% bulunmuştur. Bu kişilerde genellikle noktürnal asit atakları vardır.

Baclofen: Gamma-amino bütürik asit (GABA) inhibitörüdür. Geçici aşağı özofagus sifinkteri relaksasyonunu inhibe ederek, reflüyü anlamlı derecede azaltırlar.

Endoskopik tedaviler:

1) Radyofrekans tedavisi (Stretta prosedürü); İğne elektrodları Z hattının 2 cm üzerine yerleştirilir. Tedavinin gayesi RF enerjisiyle kollajen kontraksiyonunu sağlayarak AÖS’ni kuvvetlendirmektir.

Bu tedavi için uygun adaylar.

24 saatlik pH metre ile patolojik reflü tanısı koncak

Semptomlar medikal tedaviye cevap vermicek

İlaç kesilince nüks eden ve Savary-Miller sınıflamasına göre Grade II den daha ağır lezyonu buluncak

Özofagus peristaltizmi normal olcak

LES basıncı 5 mmHg’nın üzerinde olcak

Belirgin hiatal hernisi olmucak

2 cm’den küçük olcak

2)Endoskopik gastroplikasyon tedavisi:

Özel bir endoskopik sistemle Z hattının altına diyafragmatik hiatus civarına 2-3 dikiş atılır.

3) LES bölgesine absorbe olmayan polimer enjeksiyonu

BARRET ÖZOFAGUSUNDA TEDAVİ

üÖzofajit+barret epiteli PPİ’ne cevap verir, fakat yüksek doz verilmelidir. Eğer barret epitelinde displazi yoksa ablasyon tedavisine gerek yoktur. Eğer displazi varsa fotodinamik tedavi, lazer, multipolar elektrokoagülasyon, argon plazma koagülasyon veya endoskopik mukozal rezeksiyon önerilebilir. Barret mukozası hastaların 70-80%’sinde düzelir, fakat intestinal metaplazi yeni oluşan squamoz mukozada vakaların hemen hepsinde gösterilmiştir bu rezidüel odaktanda metaplazi ve adeno kanser gelişebilir.

Barret epitelinde flow sitometre ile P53 mutasyonu bakılmalıdır.

Barret epitelinde endoskopik takip:

Displazi yoksa 2-3 yılda bir endoskopik takip

Yüksek dereceli displazide her 3 ayda bir,bu hastalar düşük dereceli displaziye dönüşebilir, yine bu hastaların 41%’inde özofajektomide kanser bulunabilir.

Barret özofagusunda ilk biopside negatif veya düşük dereceli displazi olması ve flow sitometrede anoploidi yoksa takip programı 4 yıl ertelenebilir.

Hiatal herni 2 cm’den büyükse, barret özofagusu 2 cm’den uzunsa düşük dereceli displazi yüksek dereceliye dönebilir.

Anti reflü cerrahi:

Amaç;

1) Bazal LES basıncını arttırmak

2) Geçici LES relaksasyon epizodunu azaltmak

3) Tam LES relaksasyonunu inhibe etmek

Endikasyonları:

PPİ’leri ile kontrol edilen reflü hastalarında uzun süreli yan etkiler ve ilaç alışkanlığı

Özellikle genç hastalarda ömür boyu tedavi gerekliliği

PPİ ile kontrol edilemeyen volüm regürjitasyonu ve aspirasyon semptomları

Aspirasyon pnomonisi

Dilatasyona cevap vermeyen strüktür varlığı

Büyük hiatal herni olması

Yüksek dereceli displazisi olan barret epiteli mevcudiyeti

Reflüye bağlı ekstraözofageal semptomların medikal tedavi ile kontrol altına alınamaması

Hidrosefali

Hidrosefali, beynin içinde ve çevresinde aşırı sıvı toplanmasıdır. Modern cerrahi teknikleriyle etkili biçimde tedavi edilebilmektedir. Beyin - omurilik sıvısı, beyinzarı ile omurilik çevresinde ve beynin "karıncık" adı verilen boşlukları içinde bulunan, suya benzeyen saydam bir sıvıdır. Bu sıvı beyni dış sarsıntılardan korumaya yarar. Beynin karıncıklarında bulunan zengin damar ağındaki özel hücreler tarafından sürekli olarak sıvı yapılır. Beyin karıncıkları numara ile anılırlar. Numara sırası üstten alta doğrudur. Birinci ve ikinci karıncıklar (yan karıncıklar olarak da bilinirler) en büyükleridir.

Beyin - omurilik sıvısı yan karıncıklardan dar bir delikle üçüncü karıncığa, oradan da dar bir kanalla daha büyükçe olan dördüncü karıncığa gider. Oradan, karıncığın tepesindeki delikler yoluyla, beynin tabanında beyin sapını çevreleyen sıvıyla dolu boşluklara yayılır. Sonra beyin yarık ürelerinden akarak beyni çevreleyen üç zardan birisi olan örümceksi zarın (araknoit) üstündeki araknoit villuslar adı verilen özel oluşumlar tarafından geri emilir. Ender bir durum olan hidrosefali, beyin - omurilik sıvısının doşamındaki bozukluktan kaynaklanır. Bunun baş boyutuna etkisi, çocuklarda kafatası kemiklerinin birbirleriyle birleşmesi zamanına göre değişir. Kafatası kemikleri henüz birleşmemiş olan küçük çocuklarda, artan sıvının oluşturduğu basınç kemikleri iterek kafayı büyütür. Daha büyük yaştaki çocuklarda ve erişkinlerde ise, kafa büyüyemeyeceğinden sıvı basınç yaparak beyne zarar verir.

Nedenleri

Beyin - omurilik sıvısının dolaşımını çeşitli nedenler etkileyebilir. Kalıtsal olmayışına karşın, bazen doğuştan olabilir. Öteki nedenler ise sonradan ortaya çıkar. Hidrosefali ikiye ayrılır. Tıkanmaya bağlı hidrosefali, beyin - omurilik sıvısının dolaştığı bölümün bir nedenle tıkanmasına, ikinci türdeki hidrosefali ise sıvının örümceksi zar tarafından geri emilimindeki bir bozukluğa bağlıdır.

Tıkanmaya bağlı hidrosefali en sık görülen hidrosefali türüdür. Çeşitli nedenlerle hem çocuklarda hem de erişkinlerde olabilir. Beyin - omurilik sıvısı dolaşımının herhangi bir yerindeki tıkanıklık, sıvının o bölgede birikerek yavaş yavaş artmasına ve beyne basınç yapıp, bu nazik dokunun sıkışıp zarar görmesine yol açar. "Spina bifida" denen doğuştan bir omurga bozukluğu ile doğan bebeklerde, boyun ve sırtta omurilik anormalliği (meningomiyelosel), beyin sapı ve beyincik (beynin denge ve koordinasyonla ilgili bölümü) anormalliği görülebilir. Bu durum Arnold - Chiari bozuk oluşumu (malformasyonu) diye bilinir ve dördüncü karıncıktaki çıkış deliğinin tıkalı olması nedeniyle hidrosefali yapabilir.

Az görülen bir başka anormallik de Dandy-Walker'dır. Dördüncü karıncıktaki çıkış delikleri oluşmaz ve bu yüzden tıkanma hidrosefalisi olur. Dördüncü karıncık büyük bir kist yapar ve beyincik tam olarak oluşamaz. Öteki doğuştan hidrosefalilerde neden, tıkanma ya da beyindeki sıvı kanalının oluşmamasıdır; bu da üçüncü ve yan karıncıkların genişlemesine neden olur. Eğer dar olan beyin sıvı kanalının yanında bir de anormal büyüklükte bir damar demeti ya da balonlaşma varsa, bunlar kanalı, basınç yaparak tıkayabilirler. Bazen tıkanma hidrosefalisi sonradan edinilmiş bir durumun sonucu da olabilir. Sözgelimi bir beyin tümörü büyüyüp beyin kanalına ya da üçüncü karıncığa basınç yaparak beyin - omurilik sıvısının akışını engelleyebilir. Çok küçük tümörler ve iyi huylu kistler belirli yerlerde oluşarak sıvı kanallarını ya da çıkış deliklerini tıkarlarsa hidrosefali yapabilirler.

Emilim bozukluğuna bağlı hidrosefalilerde başlıca neden örümceksi zarın doğuştan az gelişmiş olması ve kendisine ulaşan sıvıyı geri ememeyişidir. Öteki nedenler, menenjit (beyinzarlarının iltihabı) ve sub - araknoit kanamadır (beyin ile örümceksi zar arasında kanama). İki durumda da, bölgede oluşan bağ dokusu sıvının geri emilimini önler. Bu tür hidrosefali, önemsiz kanamaların olduğu kafa yaralanmalarının bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir.

Belirtiler

Çocuklarda en göze çarpan değişiklik başın boyutlarındaki artıştır. Kafatası kemikleri normal olarak 6 - 10 yaş arasında birleştiğinden, hidrosefali nedeniyle başın büyümesi ancak küçük yaşlarda görülür. Ancak çocuk başlarının büyüklüğü çok farklı olabilir; bir çocuğun başının büyük oluşu her zaman hidrosefalisi olduğu anlamına gelmez. Başın büyüklüğünün nedeni hidrosefali ise, başın büyümesi çok hızlıdır ve kafatasının biçimi farklıdır: Alın çıkık ve düz, başın öteki bölümlerine göre küçüktür. Gözler aşağı itilmiştir, göz akı renkli tabakanın üstünden de belirgin biçimde görülür (bu belirli tıpta 'batan güneş' adını alır). Bu durum tedavi edilmezse çift görme ya da körlük yapabilir. Hidrosefali çok hızlı oluşursa zekâ geriliği, felç ya da kas sertliği olabilir

Eğer çocukta kafa kemikleri birleştikten sonra hidrosefali oluşursa, doğal olarak belirgin bir baş büyümesi gözlenmez. Ancak bu kez baş ağrıları, denge ve eşgüdüm bozuklukları ile huzursuzluk ve kusma gibi belirtiler olur. Yetişkinlerde baş kemikleri birleştikten sonra hidrosefali kafayı büyütemez. Karıncıklar genişledikçe beyne basınç yapar. Başlıca belirti zihinsel yetilerde günden güne artan bozukluk ve bunamadır. Zihin işlevleri ve bellek etkilenebilir.

Beyindeki basınç arttıkça beyin dokusunun gördüğü zarar açıkçe belli olur; hasta yürüme güçlüğü çeker. Gözün ardındaki ağtabaka şişebilir ve bu da doktorun oftalmoskopla muayenesiyle anlaşılır. Hidrosefalinin yaşlı kişilerde oluşan ve "normal basınçlı hidrosefali" adı verilen özel bir türü de vardır. Bu rahatsızlıkta, karıncıklar genişledikçe beyin küçüldüğünden basınç sürekli artamaz. Bu da oldukça hızlı bir bunamaya ve durumun şiddetine bağlı olarak yürüme güçlüğü ile idrar kaçırmaya yol açabilir. Hidrosefali belirtilerinin çoğu tedaviyle durdurulabilir ya da geçirilebilir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa, beyindeki kalıcı hasar o kadar az olur. Artan basıncın uzun süre beyni ve sinirleri ezmesine göz yumulursa, kalıcı hasarlar oluşur.

Tedavi

Tanı, bilgisayarlı tomografi ile konur. Bu yöntemle sıvı dolu beyin boşlukları bilgisayarla izlenir. Tomografinin tehlikesi yoktur ve ağrılı değildir. Tümörler ve kistler gibi hidrosefaliye yol açabilen nedenler bu yöntemle açıkça görülür. Düzeltilmesi gereken Arnold Chiari bozuk oluşumu (malformasyonu) varsa, boynun da özel röntgen yöntemleriyle incelenmesi gerekir. Bazen de beyin - omurilik sıvısının akış yönünü belirlemek için, bilgisayarlı tomografi ve özel enjeksiyonlarla röntgen görüntüsü elde etme gibi özel yöntemler uygulanır. Bu incelemeler, hidrosefalinin örümceksi zarın sıvı emilimindeki bozukluğa bağlı olarak oluştuğu vakaları gösterir. Birçok hidrosefali türü cerrahi tedavi gerektirir. Dördüncü karıncıkta tıkanma ya da sıvı kanallarında daralma varsa, karıncıklar ve beyin tabanındaki boşluklar arasına bir tüp yerleştirilerek sıvının akması sağlanır.

Öteki hidrosefali türlerinde (normal basınçlı hidrosefali ve doğuştan olma hidrosefalilerin çoğunda) karıncıklardaki beyin - omurilik sıvısı kan dolaşımına ya da karındaki periton boşluğuna bağlanarak akıtılır. Bu tür şant ameliyatlarında akışın ters yönde olmaması için bir tür kapakçık gerekir. Kafatasına küçük bir delik açılır ve karıncıklardan boyun toplardamarına (juguler toplardamar) ya da karna giden bir tüp bağlanır. Şant denen bu tüpler hastada ömür boyu kalır. Hidrosefalinin tedaviye verdiği yanıt hastadan hastaya büyük değişiklik gösterir. Sonuç hidrosefalinin başlıca etkeninin hidrosefali tanısından önce beynin hasar görüp görmediğine bağlıdır. Doğru yerleştirilmiş bir "şant"la yaşayan bir çocuğun zihinsel yetenekleri, eğer beyni zedelenmemişse, normal olarak gelişme şansına sahiptir. Tedavi edilen hidrosefali hastaları arasında üniversite öğrenimi görenler ve yüksek düzeyde işlerde çalışanlar vardır. Hidrosefalide erken tanı önemlidir. Beyinde kalıcı bir hasarın olmaması tıbbi müdahelenin olabildiğince erken yapılmasına bağlıdır.

Hidrosefalik Bir Çocuğum Varsa Ne yapmalıyım?

Hidrosefali, tanısı kolayca konabilen ve tedavisi belli bir hastalıktır. Hidrosefali hastası bir çocuğa yaklaşımınız, hastalığın ne zaman tanındığına ve nasıl bir tedavi uygulandığına bağlı olarak değişebilir.

Eğer çocuğunuzun hastalığı, anne karnında teşhis edilip, doğum sonrası şant takılarak kontrol altına alınmışsa, beynin bu hastalıktan zarar görmüş olma ihtimali azdır. Böylelikle, size düşen sadece, rutin tomıgrafi kontrollerini kaçırmamak ve şantın düzenli çalışıp çalışmadığını gözlemlemek olacaktır. Çocuğunuzun beynine yerleştirlen ve şant adı verilen bu protez, tıkanabilen ya da çocuğunuz büyüdükçe, yeterliliğini kaybedebilen bir alettir. Şant tıkandığında, kafa içi basınç artar, çocuk huysuzlaşır, ateşlenir ve kusmalar başlar. Eğer çocuğunuz bebekse, bıngıldak muayenesi ile kafa içi basıncı gözlemleyebilirsiniz. Daha büyükse, zaten kendisi size şikayetlerini sözle iletecektir. Böyle durumlarda derhal doktorunuza başvurmalısınız.

Eğer, hastalığın teshisinde geç kalınmışsa, çocuğunuzun beyninde kısmi hasar meydana gelebilir. Ve çocuğunuzda, zihinsel gelişim geriliği oluşabilir. Özel eğitime ve ilgiye ihtiyaç duyabilir. Bu durumda, sabırlı, ilgili, metanetli bir özel çcocuk annesi olarak, uzun yıllar sürecek bir yolculuğa hazır olmalısınız. Zihinsel gelişim geriliği, ne kadar erken teşhis edilir, özel eğitime ne kadfar erken yaşlarda başlanırsa, çocuğunuzun normali yakalama şansı o kadar artar.

Son olarak, çocuğunuz kafasındaki şant ile, tüm diğer çocuklar gibi koşup ynayabilir. Ancak, yapmak isteyebileceği bazı aktiviteler için, doktorunuza danışmalısınız. Örneğin, Dalgıç ya da boksör olmak isterse, doktorunuzun izin vermesi gerekebilir.

Böbrek yetmezliği

Böbrekler bel omurlarının iki yanında yer alan vücutta çift olarak bulunan ve kandaki istenmeyen zehirli maddeleri idrar yoluyla uzaklaştırılmasını sağlayan bir çift organdır. 2 milyon civarında nefron adı verilen süzme ünitesi mevcuttur. Bunların sayısı yaşlanmayla birlikte doğal olarak azalır. Kalbin dakikada pompaladığı 5-6 litre kanın 1/5'i böbreklerce filtre edilir. Böbrekler vücudun sıvı-iyon dengesini, asit-baz dengesini, kan basıncı(Tansiyon)nın sürdürülebilirliğini ve vücuttaki kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan ve vücut için zararlı olan zehirli maddelerin atılmasını sağlar. Böbrekler ayrıca kan yapımı ve kemik mineral yapısı ile ilgili hormonlar başta olmak üzere daha bir çok hormonun yapım ve yıkım yeridir. Bütün bunlardan böbreklerin vücut için hayati önem taşıyan ve yürüttüğü fonksiyonlar sekteye uğradığı takdirde hayati risk doğuran organlar olduğu anlaşılır. Böbreklerden geçen kan filtre edilip organizma için yararlı olan maddeler tekrar kana verilerek, vücuttan uzaklaştırılması zorunlu olan zehirli maddeler idrarı oluşturur. İdrar idrar yolları ile önce mesanede toplanır, daha sonra da işeme yoluyla da dışarı atılır.

Böbrek hastalıklarının çoğu bilinenin aksine son derece sinsi ve ağrısız seyreder. Halk arasında genel olarak idrarın kanlı gelmesi, idrar yaparken yanma ve acıma, belin iki veya tek tarafında yan ağrıları böbrek hastalığı belirtisi olarak bilinir. Böbreklerin işlevlerinin azalması veya kaybolması, ani başlangıçlı (Akut) veya yıllar içerisinde sessizce (Kronik) oluşabilir. Kandaki atık maddelerin atılamayıp birikmesi sonucu bütün organları etkileyen ve komaya kadar gidebilen bir zehirlenme tablosu meydana gelir.

Böbrek hastalıklarının başlıcaları ;

• Akut veya kronik böbrek iltihabı olarak bilinen Nefritler
• Taş hastalıkları
• Ailesel kistik hastalık
• İdrar yolları iltihapları
• Tümörleri
• İdrar yollarının daralması veya tıkanması (Prostat büyümesi)
• Kalıtımsal bazı böbrek hastalıkları
• Damarsal böbrek hastalıkları
• Gebelik zehirlenmesi
• Romatizmal hastalıklar sonucu oluşan böbrek hastalıkları
• Viral Hepatit (B,C)ve diğer enfeksiyonlara bağlı oluşan böbrek hastalıkları
• Hipertansiyon ve Diabet (Şeker) Hastalığı gibi sistemik hastalıklara bağlı böbrek hastalıkları
• İlaçlara bağlı oluşan böbrek hastalıkları

şeklinde sıralanabilir.

Bunların oluşturacağı klinik belirti ve bulgular ise hastalığı oluşturan etmene göre farklılıklar gösterir. İdrar yollarında akımın engellenmesi ve iltihaplanma dışında böbrek hastalıklarında ağrı sık görülmez. Buna karşılık bulantı, kusma, halsizlik, iştahsızlık, inatçı kaşıntı, çok su içme, günlük idrar miktarında azalma veya aşırı miktarda idrar yapma, cildin sarımsı-kahverengi renk alması, çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı, işitme zorluğu veya sağırlık, ani ve sürekli tansiyon yükselmeleri, göz kapaklarında ve ayaklarda daha belirgin olmak üzere tüm vücutta su birikmesi(ödem), sık idrara çıkma, ağrılı idrar yapma, kanlı idrar, bulanık idrar, gece birden fazla idrara kalkma, kişilik değişiklikleri ile başlayan saldırganlık, bilinç bulanıklığı ve komaya kadar uzanan şuur ve davranış değişiklikleri, havale geçirme(Konvülsiyon), özellikle çocuklarda gece idrar kaçırmaları ve gelişme gerilikleri saptanabilir.

Yukarıda belirtilen bulguların büyük bir kısmı başka hastalıklarda da rastlanır. Bu sebeple bu bulguların başka hastalıklardan değil de böbrekten kaynaklandığının ilgili hekimlerce tetkik edilmesi gerekir. Bir böbrek hastalığına işaret eden klinik bulgular ise anemi(kansızlık), yüksek tansiyon, ödem, idrarın bol fakat yoğunluğunun düşük bulunması, idrarda kan ve iltihap hücreleri ve protein(Albumin) saptanması, kanda kan üre ve kreatinin değerlerinin yüksek bulunması(Üremi), kan albumin düzeyinin düşük bulunması, ürikasit yüksekliği, kanın çökme hızının(Sedimentasyon) artışı, kanda asitli maddelerin yüksek ölçülmesi (Asidoz) , kalp büyümesi, akciğerde su toplanması, idrar miktarının günlük 400 ml. altına düşmesi, kanda Hepatit B ve C virüsü saptanması, derinin kuruması ve renk değişimi gibi muayene bulgularına rastlanır. İlgili hekimler Nefrologlar , Dahiliye uzmanları veya Ürologlarca kanın biyokimyasal tetkikleri yapılarak bazı maddelerin artma veya azalma olup olmadığı araştırılır. Böbreklerin Ultrasonografik incelenmesi ile böbreklerde yapısal bir değişiklik olup olmadığı, böbrek boyutlarının küçülüp küçülmediği incelenir. Gerekirse ilaçlı tetkikler yapılır. Basit bir idrar tetkiki incelemesi ve Ultrasonografik tetkik ile kanın biyokimyasal incelemeleri 1.basamak tetkik aşamasını oluşturur. 2.Aşamada böbreklerin süzme oranı 24 saatlik idrar toplanarak hesaplanır. Böbrek fonksiyonlarında ne kadar kayıp olduğu ve böbrek fonksiyonlarındaki bozulmaların akut mu yoksa kronik mi olduğu ayırt edilerek saptanan hastalık türüne göre spesifik tedavisine yönelinir. Yüksek tansiyon, şeker hastalığı ve kalp hastalıkları böbrek hastalıklarını başlatabildiği gibi, böbrek hastalıklarının kendisi de kalp akciğer hastalıklarına ve yüksek tansiyona yol açabilir. Eğer böbrek fonksiyonları kalıcı olarak kaybedilirse, ömür boyu diyaliz (Suni böbrek)makinaları ile tedavi edilmesi gerekebilir. Her türlü hastalıkta olduğu gibi böbrek hastalıklarında da şikayetler oluşmadan veya başlangıcında periyodik tetkikler büyük önem taşımaktadır. Ülkemizde bilinçsiz kullanılan ilaç ve özellikle ağrı kesiciler sebebiyle meydana gelen böbrek yetmezliklerinin hiç de azımsanmayacak sayıda olduğunun vurgulanması yerinde olur.

Dr.Mustafa AYDIN
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2.Dahiliye-Hemodiyaliz Başasistanı

• Çocuklarda burun kanaması
  Sağlıklı bir çocukta burun kanaması doktoru çok rahatsız etmez. Genelde doktora başvuru sebebi nezle, sinüzit, burun iltihabı gibi sorunlar sonrası ortaya çıkan burun kanamasıdır. Buradaki problem iltihabı olaylar sonucu burun mukozasının tahriş olması ve kanamasıdır. Bazen kanama sümükle birlikte olup, bazen taze kan şeklindedir. Kış aylarında ev ortamlarındaki kuru ve sıcak hava bazen burun kanamasının sebebi olabilmektedir. Burun içerisinde kuruma ve kabuklanma sonucu çocuk gece farkında olmadan burnunu kurcalayabilir. Burun yabancı cisimlerinin çıkartılmaya çalışılması veya bunların yaptığı yabancı cisim reaksiyonu kanamaya sebep olabilir. Tahriş edici olan tozlar hava kirliliği, burunda kanlanmayı ve sonuçta burunda kabuklanmayı artırır.
• Çocuklarda öksürük
  

  Çocuk öksürüğü aileleri en çok rahatsız eden hastalık belirtilerinden biridir. Çocuğu yorar, aileyi üzer ve uykuları böler.Ancak çocukta öksürüğe sebep olan birçok hastalık çok ciddi değil, sadece can sıkıcıdır.Öksürük sadece ciğerleri bakteriler, virüsler ve birtakım yabancı cisimlerin zararlı etkilerinden koruyan bir savunma mekanizmasıdır.

• Çocuklarda şeker hastalığı, diyabet
  Çocuklarda şeker hastalığı, diyabet., hakkında bilgi, tedavisi, sebepleri, hakkında herşey
• Kanser
  Sarkomlar kan kanserleri lösemiler Lenfomalar Jinekolıjik Kanserler Akciğer Kanseri Baş boyun kanserleri Üriner Sistem Kanserleri Pankreas kanserleri ve daha birçok hastalık hakkında bilgi alabilirsiniz
• Kızamık nedir
  Kızamık nedir, hakkında bilgi, tedavisi, belirtileri, sebepleri, hakkında herşey
• Kardiyoloji
  

  Patent duktus arteriozus Fallot tetralojisi Siyanotik konjenital kalp hastalıkları Büyük arterlerin transpozisyonu Duktusa bağımlı konjenital kalp hastalıkları Kalp yetmezliği Kardiyomiyopatiler Pulmoner hipertansiyon kalpte delik ( Atrial septal defekt Ventriküler septal defekt ) Akut romatizmal ateş İnfektif endokardit kawasaki hastalığı pulmoner darlık aort darlığı ve daha birçok hastalık hakkında bilgi alabilirsiniz